Франко Базалья

Предложив концепцию психиатрической помощи, основанную на гуманном отношении к душевнобольным и отказе от их насильственной изоляции, Базалья последовательно проводил в Италии реформы, которые были направлены на деинституционализацию психиатрии и завершились полным упразднением системы государственных психиатрических больниц.

Ряд авторов считают Базалью самым влиятельным итальянским психиатром ХХ века. В некоторых работах его называли также основоположником современной концепции оказания психиатрической помощи. Часть авторов относят деятельность Базальи и «Демократичной психиатрии» к антипсихиатрии, хотя он сам был категорически против такого отождествления, как и некоторые другие исследователи.

В Италии учреждены премия Франко Базальи, а также фонд Франки и Франко Базальи.

Биография

Ранние годы

Франко Базалья родился 11 марта 1924 года в Венеции, в состоятельной семье. У него было две сестры — одна младше и одна старше его. Колуччи и Витторио описывают дни детства и юности Базальи, проведённые в живописном районе Венеции Сан-Поло, как безоблачные, не замутнённые практически никакими проблемами. Окончив школу в 1943 году, Базалья поступил на факультет медицины и хирургии в Университете Падуи, где вошёл в группу студентов-антифашистов. После предательства одного из товарищей был арестован и шесть месяцев до конца войны провёл в тюрьме. Колуччи и Витторио отмечают, что опыт заключения оставил глубокий след в памяти будущего философа и врача и был одной из немаловажных причин, побудивших Базалью к борьбе за права заключённых «медицинских тюрем», каковыми в те времена являлись психиатрические клиники.

В «малой психиатрии»

К моменту начала профессиональной деятельности Базальи психиатрические учреждения Италии делились на относящиеся к «малой» и к «большой» психиатрии. Клиники «малой психиатрии» действовали при университетах и готовили будущих специалистов-психиатров — по выражению работников этих клиник, малая психиатрия готовила больших психиатров. Больные здесь проходили лечение и являлись объектом научных исследований. Персонал университетских клиник был, как правило, высококвалифицированным, пациенты содержались на должном уровне. «Большая психиатрия» была представлена многочисленными лечебницами, в которых изолировали пациентов, считавшихся опасными для общественного порядка. В послевоенное время условия содержания в подобных лечебницах оставляли желать лучшего, а персонал подбирался большей частью из недостаточно подготовленных медиков, не сумевших найти для себя лучшую работу.

В 1949 году Базалья защитил диплом по медицине и хирургии и поступил ассистентом в университетскую клинику нервных и психических заболеваний в Падуе, где пробыл до 1961 года. Здесь он сталкивался с больными, страдающими от таких психических расстройств, как шизофрения, навязчивое состояние, ипохондрия, соматопсихическая деперсонализация, депрессия, параноидный синдром, анорексия и алкогольные расстройства. Эти клинические наблюдения получили отражение в научных работах и докладах Базальи.

В 1950-х — начале 60-х годов в итальянской системе преподавания психиатрии доминировало так называемое позитивистское направление. Возникшее в XIX веке и представленное, среди прочих, немецкими исследователями Крепелином, Блейлером и Гризингером, оно связывало психические отклонения исключительно с органическими нарушениями мозга. По выражению Колуччи и Витторио, психиатрия в те времена «говорила по-немецки». Придерживался этого направления и глава клиники профессор Джованни Баттиста Беллони (итал. Giovanni Battista Belloni), специализировавшийся на неврологической и органической патологии.

Психоанализ Зигмунда Фрейда, объяснявший психические аномалии как бессознательный протест личности против подавляющих её требований общества, практически не имел последователей в Италии. Попытки Эдоардо Вайсса ввести фрейдизм в итальянскую психиатрическую практику были безуспешны.

Философская система Базальи

Размышляя о проблемах психиатрии, Базалья увлёкся философией. Он углубленно изучал феноменологию и экзистенциализм, в которых искал идеи для объединения традиционной психопатологии с антропофеноменологической психиатрией. Однажды он натолкнулся на книгу Карла Ясперса «Общая психопатология», которая потрясла его до глубины души. Излагаемая в книге теория строилась на понятии «феноменов» — идеальных сущностей, очищенных от эмоциональных и опытных составляющих и отражающих объекты реального мира и собственного «я» в сознании личности. Феномены были неразрывно связаны с познающим субъектом. Феноменология являлась инструментом познания, а философия — завершением акта познания, его квинтэссенцией и строгой научной системой.

Но и Ясперс отступал перед «загадочным безумием», считая, что феноменологический метод неприложим к психозу и неспособен его прояснить. Так как Базалья искал новые подходы для практикующих врачей-психиатров, он не был удовлетворён такой трактовкой и обратился к книгам Гуссерля, Хайдеггера (оказавшего на молодого врача особенно сильное влияние) и Людвига Бинсвангера. Для анализа влияния конкретных жизненных аспектов на психику Бинсвангер предложил метод, названный им Daseinanalyse. Серьёзное влияние на мировоззрение Базальи оказали Мерло-Понти и Сартр (с которым он состоял в переписке) — авторы, необычные для круга чтения нейропсихиатра и явно не вписывающиеся в традиции итальянского университета той эпохи. Базалья также изучал социологические и исторические работы, написанные противниками психиатрических учреждений Фуко и Гоффманом.

Стремление Базальи гуманизировать психиатрию привело его к разработке собственной философской теории на стыке антропофеноменологического и психопатологического подходов к психике. Теория основывалась на феноменологическом понимании безумия как противоречия между личными желаниями биологического организма и чуждыми идеями, силой навязываемыми ему организмом социальным, то есть обществом. Проблему прежних психиатрических учений Базалья видел в отрыве личности от социума, сведении причин безумия лишь к биологической (как то было характерно для позитивистов) или наоборот — исключительно социальной составляющей (как то было характерно для антипсихиатрии и неофрейдизма). Он резко критиковал «позитивистскую медицину» за то, что она ставила глухую стену между «нормой» и «патологией» и утверждала, что патология не объясняется с точки зрения логики и разума. Базалья, напротив, полагал, что безумие говорит своим языком — языком сна, видения, интуиции — и является, таким образом, выражением бессознательного, следствием неосуществлённых желаний.

Рассматривая больного как личность, нуждающуюся в понимании специалиста, а не в навязанных чужих взглядах, Базалья считал, что психотерапия должна содействовать тому, чтобы пациент пришёл к пониманию собственного отношения с внешним миром и смог вернуться к возможности взаимодействия с другими людьми. Базалья ввёл понятие incontro — встречи между пациентом и врачом, момента понимания врачом жизни и опыта пациента и возможных причин его заболевания. Incontro и presenza (присутствие) позволяли понять espressione (выражение), индивидуальную манеру больного, которыми он выражал своё отношение к окружающей действительности. Этот подход использовал понятия телесного опыта и телесного взаимодействия между индивидуумом и окружающим миром, развитые Сартром и французскими философами (Деррида, Делёзом). Вслед за Евгением Минковским Базалья предлагал метод структурного анализа, использующий вербальные особенности и жесты больного для выявления нарушений, послуживших причиной его расстройства.

Философская концепция Базальи использовала марксистское положение, что подавление и насилие являются средствами для подчинения одной части общества другой, а идеология, как кривое зеркало, навязывает установки правящего класса. Базалья был сторонником уничтожения идеологии. Социальные отношения в обществе он описывал следующими противопоставлениями: ведущий — ведомый, учитель — ученик, властитель — подданный. Кроме того, он ввёл понятие исключения — отторжения обществом чуждых элементов, в частности больных. Базалья считал, что общество превозносит здоровье и исключает психически больных как нечто грязное и постыдное для того, чтобы поддержавать существующий порядок. Базалья и его сторонники считали, что власть использует психиатрию в качестве научного прикрытия для мер социального контроля. «Наука всегда на службе у правящего класса», — утверждал Базалья. Он полагал, что критерии, принятые для определения девиантных форм поведения, медицински несостоятельны и используются для подавления отдельных социальных групп.

Господствующим воззрениям Базалья противопоставил три принципа, которые, по его мнению, следовало положить в основу отношения общества к психически больным, — это признание (1) агрессии, (2) свободы и (3) права на общественную жизнь. Принцип признания агрессии довольно смело утверждал, что полностью исключить агрессию из человеческого общения невозможно, так как в некоторых случаях она представляет собой «единственный возможный выход из положения». Второй принцип предполагал, что психическим больным должна быть предоставлена свобода, равная свободе здоровых, при условии, что ни та, ни другая сторона не имеют права силой навязывать «свою свободу». Третьим принципом, выдвинув положение «Страдание одного — страдание всех», Базалья потребовал возвращения больных в общество, восстановления их социальных прав и статуса.

Переход в «большую психиатрию»

В 1952 году Базалья получил диплом специалиста по нервным и психическим заболеваниям. Год cпустя женился на Франке Онгаро, позже у них родилось двое детей. Франка была верной помощницей в его деятельности, вплоть до того, что специально отправилась в Великобританию изучать опыт терапевтических коммун, в дальнейшем использованный ими для преобразования жизни клиники в Гориции. Впоследствии Франка стала депутатом Итальянского парламента. В соавторстве с ней он написал многие из своих книг.

Тогда же Базалья вместе с Агостино Пиреллой, Серджио Пиро и несколькими другими энтузиастами попытался добиться разрешения открыть в составе Итальянского Психиатрического Общества особую группу по изучению психопатологии, которая должна была разработать новые методы лечения для вывода итальянской психиатрии из намечавшегося кризиса, но им было резко отказано. «Кафедральное начальство, озабоченное тем, чтобы никоим образом не потревожить сложившуюся структуру власти», по словам Колуччи и Витторио, предпочло не рисковать.

В 1958 году Базалья получил звание приват-доцента психиатрии и находился, по собственным словам, «в двух шагах от кафедральной должности». Отношения с местным начальством у него, однако, не улучшились — обладатель острого и злого языка, Базалья постоянно обвинял университет в ретроградстве и низкопоклонстве перед устаревшими теориями и не отказывал себе в удовольствии высмеивать то, что называл «университетским синдромом», — университет готовил студентов для университетских же позиций, поэтому студенты не имели и не желали иметь представления о ситуации вне стен учебного заведения. В конечном итоге терпение профессуры лопнуло, и насмешнику указали на дверь.

Вынужденный уйти из университета, Базалья в том же 1961 году принял участие и одержал победу в конкурсе на должность директора психиатрической больницы в Гориции, куда переехал со всей семьёй:

Столкновение с жестокой реальностью «большой психиатрии» стало по-настоящему драматичным событием в жизни Базальи. С обычной хлёсткостью он назвал своё новое место работы «анатомическим театром» и «свинарником». Засовы, ключи, крики, запах напоминали ему тюрьму, знакомую со времён антифашистской деятельности. Увиденное Базальей в больнице было шокирующим и показательным, как он не раз скажет об этом. По воспоминаниям Хрейра Терциана, эмоциональное потрясение было настолько велико, что Базалья на какое-то время уехал в Падую, полный решимости отказаться от своей новой должности. Больных Базалья неоднократно будет описывать словами Примо Леви, сказанными о заключённых концлагеря:

Как отметил профессор Шеффилдского университета, специалист по истории психиатрии С. С. Джохл, состояние психиатрии в то время было, по современным стандартам, отвратительным. Психически больные содержались вместе с инвалидами в крупных лечебницах. Число стационарных больных в этих учреждениях выросло с 32 000 в 1904 году до 150 000 в 1965 году. Лечение сильно отличалось от современных подходов. Метод маляриятерапии к тому времени устарел, но эффективной замены ему не было. В качестве медикаментозных средств использовались соли брома (как успокоительное средство) и барбитураты. Первый нейролептик, хлорпромазин, открытый в 1952 году, едва лишь начинал входить в клиническую практику и считался новшеством. Методы воздействия на пациентов преследовали главным образом задачу подавления агрессии. С этой целью широко использовались инсулинокоматозная терапия, кардиозолический шок и изобретённая в 1938 году итальянцем Уго Черлетти электросудорожная терапия. Для не поддающихся такому лечению случаев рекомендовалась психохирургия.

По закону о психиатрической помощи 1904 года психиатрия выполняла скорее функции правоохранительной системы, чем службы здравоохранения. Согласно этому закону, психически больные расценивались как лица социально опасные или проявляющие неприличное поведение, а основной задачей психиатрических служб был контроль поведения, нарушающего общественный порядок. Врачу не составляло труда заявить, что человек проблемен или опасен, после чего его могли удерживать против воли в течение тридцати суток в наблюдательной палате. Если по истечении этого срока пациент продолжал признавался нездоровым, его переводили в палату для хронически больных, где он мог провести остаток жизни. Оставить клинику больной мог исключительно по решению суда. Если его выпускали, он не мог работать в государственных учреждениях, а его имя включалось в специальный полицейский список.

Клиническая практика и начало реформаторской деятельности

Базалья выдвинул девиз: «От пессимизма теории — к оптимизму практики». В основу своей клинической практики он положил феноменологический подход Гуссерля, и эта практика привела его к представлению о безумии как о выражении неосознанных человеческих потребностей и косвенном акте протеста, адресованном обществу, воспринимающему индивидуальные различия как признак психических отклонений. Сущность психического заболевания Базалья трактовал с точки зрения процессов исключения, действующих в социальных институтах:

Базалья и сформировавшаяся вокруг него группа выдвинули радикальную идею отказа от клинической концепции дефицитарности, неполноценности больного